Seguro de gastos médicos mayores: la guía definitiva

Enfermedades y accidentes inesperados pueden generar gastos considerables que afectan tus finanzas personales, familiares o empresariales. Aunque contar con seguridad social ayuda, no siempre es suficiente. Por eso, un seguro de gastos médicos mayores es una opción clave para proteger tu salud y la de tus seres queridos.

En MEGAdescuentos, te explicamos cómo funciona este tipo de seguro, sus beneficios y qué debes considerar al contratarlo.

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

El seguro de gastos médicos mayores es un plan de protección que reduce el impacto económico de enfermedades o accidentes. Cubre hospitalizaciones, consultas médicas, tratamientos, y más, ayudándote a enfrentar gastos imprevistos.

Además, también puede usarse de forma preventiva para acceder a revisiones médicas regulares y detectar problemas de salud a tiempo.

Tipos de seguros de gastos médicos mayores

Existen tres tipos de seguros de gastos médicos mayores:

1. Individual

Cubre únicamente al contratante. El costo de la póliza depende de:

• Suma asegurada

• Edad

• Sexo

• Deducible

• Cobertura

2. Familiar

Protege al contratante, su cónyuge e hijos menores de 25 años. El precio se basa en el número de integrantes y las coberturas elegidas.

3. Empresarial

Diseñado para grupos de al menos 25 empleados. La prima la paga la empresa y la cobertura se suspende al terminar la relación laboral.

¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?

Aunque las coberturas pueden variar según la aseguradora, suelen incluir:

1. Gastos médicos básicos

• Consultas médicas generales y especializadas

• Hospitalización (cuarto y alimentos)

• Medicamentos y análisis clínicos

• Terapias y servicios de enfermería

2. Servicios médicos avanzados

• Ambulancia

• Terapia intensiva

• Aplicación de sueros y anestesia

3. Tratamientos quirúrgicos

• Accidentes o enfermedades

• Intervenciones estéticas por accidente

4. Prestaciones adicionales

• Cobertura internacional

• Atención dental

• Gastos de embarazo y parto

• Prótesis y gastos funerarios

¿Qué considerar antes de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Antes de elegir una póliza, considera los siguientes conceptos clave:

• Póliza: Contrato que detalla las coberturas y exclusiones.

• Prima: Pago periódico (mensual o anual) que realizas a la aseguradora.

• Suma asegurada: Monto máximo que cubre la aseguradora en caso de siniestros.

• Deducible: Cantidad fija que debes pagar antes de que la aseguradora cubra los gastos restantes.

• Coaseguro: Porcentaje de la factura médica que debes asumir después del deducible.

Ejemplo práctico:

Si tu cuenta médica es de $100,000 pesos:

1. Deducible: $10,000 pesos (tú lo pagas).

2. Coaseguro: 5% sobre el resto ($90,000 pesos x 5% = $4,500 pesos).

La aseguradora paga: $85,500 pesos. Tú pagas: $14,500 pesos.

Requisitos para contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores

Cada aseguradora determina los requisitos que un cliente debe cubrir para contratar un seguro de gastos médicos mayores. Sin embargo, los más frecuentes son:

• Tener entre 0 y 69 años de edad.

• Identificación oficial con fotografía vigente.

• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.

• Información médica (solicitante y beneficiarios).

• Método de pago.

Asimismo, él, la o los asegurados deben someterse a un examen físico y cuestionarios de evaluación médica para que se pueda determinar su estado de salud.

Otro requisito muy importante es decir la verdad y aunque esto parece obvio, muchas personas desean sacar ventaja de este tipo de pólizas y mienten para obtener el respaldo.

El problema es que, si se detectan padecimientos previos u otro tipo de anomalías en la solicitud, la aseguradora no estará obligada a asumir los costos que se deriven de ello; en consecuencia, será dinero totalmente desperdiciado. Recuerda que al firmar un contrato estás adquiriendo responsabilidades a largo plazo. Así que, lo ideal es que puedas disfrutar de los beneficios.

¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores no cubren enfermedades preexistentes. Es decir, aquellos padecimientos que fueron diagnosticados antes de firmar el contrato o del inicio de la vigencia de la póliza. Tampoco asumen los gastos derivados de afecciones relacionadas con epidemias declaradas por las autoridades sanitarias. Asimismo, no incluyen daños por explosiones o contaminación nuclear o radioactiva. Lo mismo ocurre en situaciones de actos bélicos, terrorismo, revolución o rebelión.

Además, un seguro de gastos médicos mayores no será válido si el cliente se accidentó durante una riña o acto delictivo intencional.

Las pólizas de este tipo normalmente no incluyen a personas con profesiones de alto riesgo. Por ejemplo, militares, aviadores, deportistas profesionales o conductores de motos o autos que participan en pruebas de velocidad. 

¿De qué depende el costo del seguro de gastos médicos mayores?

El seguro de gastos médicos mayores tiene un precio personalizado. No solo depende de los beneficios contratados, sino también del asegurado. A partir de sus características, se pueden estimar los riesgos de contraer una enfermedad o sufrir un accidente.

Las aseguradoras toman en cuenta algunos factores para determinar sus tarifas, pero esto no es arbitrario. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Confusef) se encarga de regular al sector.

De esta manera, lo que define el costo de la póliza dependerá de lo siguiente:

• Edad del asegurado.

• Lugar de residencia.

• Sexo del asegurado.

• Suma asegurada.

• Nivel hospitalario seleccionado (alto, medio y bajo costo).

• Deducible.

• Coaseguro.

• Nivel de cobertura de la póliza (limitado, básico, completo, amplio, plus, oro, etc.).

Adicionalmente, las aseguradoras pueden contemplar otros factores para determinar el costo de una póliza. Por lo regular, tomar en cuenta lo siguiente:

• Historial clínico del asegurado.

• Plazos de pago del seguro.

• Historial crediticio del cliente.

¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores en México?

Como ya lo mencionamos, son varios los factores que influyen en el costo de un seguro de gastos médicos mayores. Sin embargo, para que te des una idea, Condusef cuenta con un simulador para que analices los precios promedio.

De acuerdo con la comisión, los costos son iguales para hombres y mujeres de 20 a 30 años, pues las pólizas van de los $13,000 a los $32,000 pesos.

El seguro para personas de 30 a 40 años va de los $17,000 a $42,000 pesos para mujeres y de $11,000 a $31,000 pesos para hombres.

En el rango de 40 a 50 años, para mujeres cuesta de $24,000 a $62,000 pesos; para hombres va de los $17,000 a los $52,000 pesos.

Con edades de 50 a 60 años, las mujeres pueden contratar pólizas de $27,000 a $54,000 pesos; los hombres tendrían que pagar de $24,000 a $50,000 pesos.

Para personas de 60 a 70 años, los costos para mujeres van de los $52,000 a $153,000 pesos; para hombres el promedio es de $43,000 a $97,000 pesos.

Los precios mencionados incluyen un deducible de $10,000 a $13,500 pesos y un coaseguro del 10%. Sin embargo, recuerda que es un análisis promedio. Por lo regular, los precios mejoran gracias a promociones, métodos de pago, sumas aseguradas, etc.

Preguntas frecuentes sobre los seguros de gastos médicos

¿Cuáles son las enfermedades preexistentes?

Cualquier enfermedad o lesión que tengas antes de contratar un seguro médico se considera como preexistente. Por ejemplo:

• Diabetes.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Cáncer.

• Apnea del sueño.

• Tumores malignos.

• Enfermedades crónico-degenerativas.

• Insuficiencia renal crónica.

• Problemas cardiacos.

• Enfermedades crónicas del hígado.

¿Puedo contratar un seguro de gastos médicos si tengo Seguro Social?

Sí. De hecho, algunos consideran que es mejor, ya que pueden disfrutar de los beneficios de los servicios de salud privada al mismo tiempo que tienes el respaldo de la seguridad social.

¿Dónde puedo comparar opciones de seguros?

Para elegir la mejor aseguradora, puedes consultar el Buró de Entidades Financieras. En esta plataforma de la Condusef, encontrarás un ranking de empresas calificadas por:

• Número de reclamaciones.

• Tiempo de respuesta.

• Resolución a favor.

¿Vale la pena el seguro de gastos médicos internacionales?

Si viajas mucho, ya sea por turismo o negocios, contratar un seguro de gastos médicos mayores con cobertura internacional es indispensable. Sobre todo, porque países como Estados Unidos solo cuentan con un sistema privado de salud y por privado nos referimos a costoso.

En México, empresas como Mapfre, Allianz y GNP ofrecen esta cobertura. Otras empresas en internet aseguran contar con este servicio. Sin embargo, muchas de ellas no están avaladas por las autoridades mexicanas. Ten mucho cuidado a la hora de cotizar y busca siempre una opción segura.

¿Puedo contratar un seguro de gastos mayores si estoy embarazada?

No. Si el embarazo ocurre antes de contratar, los gastos de consultas, ultrasonidos, parto y maternidad no serán cubiertos por la aseguradora.

De hecho, el periodo de espera por lo general es de 10 meses. Si antes de ese tiempo nace tu bebé, no podrá ser beneficiario.

En cambio, si planeas tener un hijo, puedes consultar a una aseguradora sobre los beneficios que tú y tu bebé pueden recibir desde el primer día de tu embarazo.

¿Cuál es el mejor seguro de gastos médicos mayores en México?

Como tal, no existe. En todo caso, el mejor seguro de gastos médicos mayores es uno hecho a tu medida. Es decir, que tome en cuenta tu edad, tu estilo de vida, la zona en que vives, si viajas y tus afecciones preexistentes.

Lo que sí puedes conocer es la calificación de la aseguradora en que deseas contratar. Para ello, consulta el Buró de Entidades Financieras o revisa los comentarios de clientes en redes sociales. Esto te dará una idea de qué tan confiable es la empresa, las quejas más constantes y eso te ayudará a tomar una decisión.